透析液の種類って色々あるけど何が違うの？
現在市販されている透析液は数種類あります。それぞれカルシウム濃度が違い、カルシウム濃度は、2.5ｍEq/Lか2.75ｍEq/Lか3.0ｍEq/Lかに分けられます。そして2020年に新たにカルシウム濃度2.6ｍEq/Lの透析液が発売されました。
この記事では、透析液のカルシウム濃度から透析患者さんの適切なカルシウム管理をご説明します。
透析患者さんにとって透析液のカルシム濃度の重要性
透析患者さんにおいて、慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）は生命予後にも関与する重要な合併症の一つです。CKD-MBDの管理ではリン（P）、カルシウム（Ca）、副甲状腺ホルモン（PTH）を適正に保つことが大切で、第一にリンの管理が大切になり、次にカルシウムの管理が大切になります。
透析患者さんのCKD-MBDに関する記事はこちら
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透析患者さんのCa濃度には毎回の治療に使用される透析液のCa濃度が大きな影響を与える因子です。
現在、日本で使用されている透析液のCa濃度は2.5ｍEq/L～3.0ｍEq/Lですが、合併症の有無や食事内容、投与している薬剤などを考慮して透析液を選択することが重要で、それがCKD-MBDの発症予防や進行抑制につながります。
現在、日本で使用されている透析液のCa濃度
現在、日本で使用できる透析液のCa濃度は2.5ｍEq/L・2.75ｍEq/L・3.0ｍEq/L・3.5ｍEq/Lがあります。
1990年代から2.5ｍEq/Lと3.0ｍEq/Lが主流で使われてきました。2009年の統計調査では2.5ｍEq/Lが34.6～35.6％、3.0ｍEq/Lが49.0～49.3％、2.75ｍEq/Lが3.5～3.9％でした。
2011年に2.75ｍEq/Lの透析液が発売されてからは使用する施設が増加し2014年では5割弱まで増えています。
アルカリ化剤にクエン酸を使用している無酢酸透析液では、①クエン酸によるCaのキレート作用、②重炭酸濃度が高いためアルカリ化によるイオン化Caの低下があるため、実際のカルシウム濃度は理論値より若干低くなります（カーボスターで実際は2.75～2.85mEq/Lと考えられています）。
透析液Ｃa濃度とCaバランス
日本のガイドラインでは透析液のCa濃度に関して「2.5ｍEq/Lと3.0ｍEq/Lのどちらを選択すべきかについては明らかではない」としています。
透析液のCa濃度が3.5ｍEq/Lを持続使用すると冠動脈疾患による死亡率が5倍になる
透析液のCa濃度が2.5ｍEq/L未満を使用すると心臓突然死のリスクが上昇する
これらの事をふまえると、透析液のCa濃度は高すぎても低すぎても良くないっと言うことになります。
透析液Ca濃度と透析中の総Caの移動量の関係
- 透析液Ca濃度2.5ｍEq/L→負のバランス（体内からCaが除去される）
- 透析液Ca濃度3.0ｍEq/L→正のバランス（体内にCaが負荷される）
透析液Ca濃度が2.5ｍEq/L（負のバランス、体内からCaが除去される）場合
血清Caが低下して、PTHが上昇する。
Ca過剰を回避できる。
Ca含有P吸着薬やビタミンD製剤が使用しやすい。
透析中の血圧が不安定になりやすい。
古くからP吸着薬で使用されている炭酸CaはPを下げる効果もありますが、それと同時にCaを上げる作用もあります。またビタミンD製剤も腸管でのCaの吸収を促進するため血清Ca値が上がります。
透析液Ca濃度が3.0ｍEq/L（正のバランス、体内にCaが負荷される）場合
血清Caが上昇しPTHが低下し管理がしやすい。
しかし、高Ca血症になりやすく血管石灰化の原因になる。
血圧が安定する。
Ca含有P吸着薬やビタミンD製剤の使用には注意が必要。
透析液Ca濃度が2.75ｍEq/Lの場合
2.5ｍEq/Lでは除去される、3.0ｍEq/Lでは負荷されてします。よってその中間である2.75ｍEq/LだったらCaの移動がゼロ付近であると考えられている透析液です。
Ca濃度が2.75ｍEq/Lの透析液では、イオン化Ca濃度の変化が少なくPTHの変動が少ないと言われてます。
2.5ｍEq/Lでは負のバランス、3.0ｍEq/Lで正のバランスと言いましたが、実際は透析患者さんの血清Ca濃度によってこのバランスは変わることを忘れてはいけません。透析患者さんのCa濃度が透析液よりも高ければCaが除去されますし、逆に低ければ負荷されます。
透析液の選択
透析導入時は低Ca血症のことが多いため、3.0ｍEq/Lを使用して血清Ca濃度を維持することも必要かと思います。
慢性期においては、ビタミンD製剤を積極的に使用する場合などは、2.5ｍEq/Lが使いやすいと思います。
しかし、日本の透析室ではセントラル透析液供給システム（CDDS）が一般的なため、患者さん個別に透析液のCa濃度を変更することが難しくあります。その為、2.5ｍEq/Lと3.0ｍEq/Lの中間である2.75ｍEq/Lの透析液が使用しやすく広く使われている理由だと思います。
まとめ
近年、透析患者さんのCa濃度は高すぎない方が良いと言う文献多く発表されております。また、KDIGO2017ではと”高カルシウム血症は避けるべき”とされており、カルシウムの下限値については削除されています。その理由としては、①成人CKD患者ではカルシウム負荷が有害である、②シナカルセト治療時の低カルシウムは有害でない、があります。
このようにな理由から”無症候性の軽度の低カルシウムを容認”したかたちとなっています。
2020年に新たに発売されたキンダリー5号のCa濃度は2.6ｍEq/Lとなっており、またMg濃度が1.2mg/Lとなっており、血管石灰化抑制効果が期待できると思います。
透析液のCa濃度により透析患者さんのCa濃度は変化します。しかし、透析患者さんのCa濃度に影響を与えるのは透析液だけではなく、P吸着薬・ビタミンD製剤・Ca感知受容体作動薬など複数あります。さらには透析患者さんの合併症や食事内容にも影響を受けます。
そのため透析患者さんの状態を評価して、CDDSシステムであることを考慮して透析液を選択する必要があると思います。
今回の記事は以上となります。最後まで読んでいただきありがとうございます。
コメント
初めまして、大変勉強になります、
当院では10年以上カーボスターを使用しています、カタログ値ではCa2濃度は3.0meqですが
当院での実測値はだいたい2.3くらいです、透析液のイオン化Ca濃度はやはりカタログ値より低く出るのですが、患者さんの体内に入った後、キレート作用はなくなるのでしょうか？
そのままの濃度だと、2.5meq以下の低Ｃａ濃度の透析液になるのかと思っています、
そこら辺の情報があまり無くどう解釈してよいのか、そのまま使用して大丈夫なのか、といつも
疑問に思っています。
何か情報があればご教示ください。
山内康彦様
コメントありがとうございます。またご返信が遅くなり大変申し訳ありません。
ご質問のありましたカーボスターについてですが、私自身カーボスターの使用経験がない為、論文や他施設の使用報告をふまえてご返答させていただきますことをご了承ください。
透析液中の総カルシウム(tCa)はイオン化カルシウム(iCa)と結合カルシウム(C-Ca)に分かれますが、カーボスターではイオン化比率(iCa/tCa)は他の透析液よりもクエン酸がある為低くなります。そのため、山内様のおっしゃる通りiCaとしては低くなりますが、tCaとしてはカタログ値になるようです。
また、キレートされたCaも体内に入るとクエン酸が代謝されることでCaを上昇させ、血中tCa濃度しては他の3.0ｍEq/Lの透析液と同等の推移を示すようです。
なのでカーボスターは、「iCaとしては低Ca濃度の透析液として、tCaとしては高Ca濃度の透析液」として作用するようです。