透析患者さんの高リン血症のポイント!!【高いリン血症の原因から患者さんの説明の仕方まで】

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なぜ、リンが高いといけないの?
リンを抑えるにはどうしたらいいの?

このようなリンに関する疑問や悩みは透析患者さんにとって、永遠のテーマだと思います。
なので、透析室スタッフは患者さんに正しい知識でリンに関する事を説明しなければならないと思います。よくある間違いは「リンが高いから、リンの多いものを控えてください」という患者さんに節制を強要した指導したり、リンを低くても蛋白質の摂取量が少ないことを見逃したり…

この記事では、リンの基本的な役割や、なぜ透析患者さんがリンが上がるのか、リンの制限するための大切なポイントをご紹介します。

また、リンとカルシウムは深く関係しております。リンやカルシウムを含めたミネラル代謝異常のことを”CKD-MBD”と言い、CKD-MBDに関する記事はこちら

透析患者さんのリンコントロールのポイント!!

第2章 血清P、Ca濃度の管理目標
Ⅰ(1)血清P濃度の目標値  3.5~6.0㎎/dl

慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン,透析会誌45 :301〜356,2012

透析患者のリンの目標値は3.5~6.0㎎/dlとなっています。これはリンが低くても高くても予後が悪いという研究に基づいて決められました。

リンが低いということは、食事がしっかり取れていないことによる低栄養状態であると言えます。
また、リンが高いということは血管の石灰化のリスクが上昇し、冠動脈の石灰化による心不全のリスクが上昇します。

その為、生命予後の観点からリンを3.5~6.0mg/dlにコントロールすることが透析患者さんの長生きの秘訣になると考えられています。

ドイリー
ドイリー

しかしリンが高いほうが骨折のリスクが少ないという報告もあるため、一概にリンを下げることが透析患者さん自身の望んでいることとは違うかもしれません。
患者さんのQOLを考えたうえで、適切なリンの管理を患者さんごとに考える必要はあると思います。

なぜ透析患者さんはリンが高くなってしまうのか?

本来、リンは人にとって必要なもので、リンの85%はカルシウムと一緒に骨や歯を作ります。残りの15%で細胞膜を構成したり、ATP(アデノシン三リン酸)を作りエネルギー源に使われます。
リンは腸での吸収率が高いため、大量摂取大量排泄で体内のリンの量を調節します。リンの排泄機能の役割をはたす腎臓が機能しない透析患者さんは体内にリンが蓄積してしまいます。

日本人の一日のリンの摂取量は1000~1200mgと言われています。透析治療で除去できるリンの量は1回の治療で約800mg程度ですので透析患者さんは体内の余分なリンが蓄積してしまいます。

一日のリンの摂取量
リンの摂取量(mg)20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代以上
男性103310251003107611511094
女性8428948849511033968
全体927955942100810881063
厚生労働省 平成 30 年国民健康・栄養調査結果
ドイリー
ドイリー

食生活の変化で昔よりリンの摂取量は増えてきました。

リンを制限するために蛋白質を取らないのはダメ!!

一日のたんぱく質の摂取量は0.9~1.2g/dayは必要

慢性透析患者の食事療法基準,透析会誌 47( 5 ):287~291,2014

食事摂取基準を元に体重50kgの透析患者さんで計算すると、一日に蛋白質を50~60g摂取することになる。これはリンが700~900mgに相当します。
透析患者さんの蛋白摂取量の基準からみても一日のリンは過剰摂取になっている。
リンはどの食品にも含まれています。とくにリンは蛋白質を多く含む食品に多いのでリンを制限するために蛋白質を取らないのは本末転倒と言えます。
リンが低い事も死亡リスクが高くなります。

ドイリー
ドイリー

一番大切なことは、蛋白質をしっかりとってリンを抑えることです。

蛋白質の摂取が減るとサルコペニアやフレイルの危険が高まります。
サルコペニア・フレイルに関する記事はこちら

また、食事量が減ると免疫力も低下してきます。
透析患者さんの免疫機能に関する記事はこちら

なぜリンが高いといけないのか?

なぜ、高リン血症がいけないのか?、その一番の理由は血管の石灰化です。
高リン血症は透析患者さんの生命予後に悪影響をおよぼすことは日本透析医学会のデータからも示されており、原因としては血管壁の石灰化、それも中膜の石灰化。特に冠動脈の石灰化が生命予後に大きく関与していると思われる。
冠動脈が石灰化することで、冠動脈が狭くなり、さらには心不全に発展します。

透析患者さんの死亡原因の第一が心不全。

2016年末の慢性透析患者に関する集計,一般社団法人 日本透析医学会 統計調査委員会
ドイリー
ドイリー

高リンによる合併症には、その他に副甲状腺ホルモンの分泌亢進(二次性副甲状腺機能亢進症)による骨粗鬆症や、近年はFGF-23の産生亢進による左室肥大も注目されています。

高リン血症の原因

  • 食事によるリンの過剰摂取
  • 透析不足
    →透析時間、QB、シャント
  • リンの吸着薬不足
    →服薬量、服薬時間、服薬の種類
  • 二次性副甲状腺機能亢進症

患者さんリンの話をする時の「リンを抑える際のポイント」

  • 加工品は控えてもらう
    →食品添加物に含まれる無機リンは上がりやすいため。
  • リン/蛋白質比の低いものを積極的に取ってもらう
    →蛋白質を多く摂取するとリンも一緒に上昇してしまいます。そのためリン/蛋白質比の低いものですとリンの上昇が抑えらます。
  • 薬効の高いリン吸着薬を内服してもらう
  • 間食や外食、リンの多いものを食べた時のために定期処方以外にリン吸着薬を渡しておく
    →お誕生日などお祝い事があるとリンが上がりやすいです。

加工品は控えてもらう

加工品の添加物に含まれているリンは上がりやすいので、控えてもらう。食品添加物に含まれる無機リンの吸収率は90%、動物性たんぱく質に含まれるリンの吸収率は60%、植物性たんぱく質に含まれるリンの吸収率は30%と吸収率に違いがあります。
しかし、リンが上がりずらいからと言って植物性たんぱく質ばかりですと、植物性たんぱく質はアミノ酸スコアが低くいため、栄養不足になってしまいます。

ドイリー
ドイリー

加工食品に含まれる無機リンは肉や魚なのど、ほぼすべての加工品に使用されています。

リン/蛋白質比の低いものを積極的に取ってもらう

透析患者さんは食事制限や透析治療による蛋白質の漏出により低栄養状態になりやすい。そのため食事による蛋白質の摂取は非常に重要で、点滴などよりも口からしっかり栄養を摂取することが大切です。

リン/蛋白質比の低い食品は、牛肉・豚肉・鶏肉などは積極的に取っていただきます。逆に高いものは牛乳などの乳製品や加工品などは少し控えてもらうようにします。

薬効の高いリン吸着薬を内服してもらう

現在、日本で使われているリンの吸着薬は6種類でそれぞれ薬の効果や特徴が違います。それらをふまえての処方を調整してあげてください。

  • セベラマー塩酸塩
    レナジェル、フォスブロック
  • 沈降炭酸カルシウム
    カルタン
  • 炭酸ランタン水和物
    ホスレノール
  • ビキサロマー
    キックリン
  • クエン酸第二鉄水和物
    リオナ
  • スクロオキシ水酸化鉄
    ピートル

リン吸着薬の効力比

 セベラマー:炭カル:ランタン:ビキサロマー:クエン酸第二鉄:スクロオキシ水酸化鉄
= 0.75  : 1 :  2  :  0.75  :   1   :    2

このようにリン吸着薬の効果がそれぞれに違いがあり、単純にランタンやスクロオキシ水酸化鉄を使えば炭カルの半分で同様の効果となります。透析患者さんは薬の量が多く少しでも薬の量を減らせることで内服の管理がしやすくなると思います。

ドイリー
ドイリー

現在日本では6種類のリン吸着薬が発売されているが、海外ではリンの吸収を阻害するテラパノールという薬が開発中です。

臨時でリン吸着薬を処方しておく

間食やデザート、外食した時などいつもよりリンの多い食事をとったときに追加でリン吸着薬が飲めるように臨時で処方しておいて飲めるようにしておきます。

お肉や魚などはしっかり食べてもらう。そしてリンの薬はしっかり飲んでリンを下げる。リンの薬も様々あります。患者さんに適したリン吸着薬を処方してあげてください。

まとめ

透析患者さんのリンのコントロールにおいて、リンが低くても高くても生命予後の悪化の要因になります。リンを下がることは大変重要ですが、下げることばかりに気を取られるのではなく、患者さん自身の望むもの・QOLを考えて適切なリンのコントロールしてあげることが臨床では大切なのではないかと思います。

リンとカルシウムは深く関係しております。リンやカルシウムを含めたミネラル代謝異常のことを”CKD-MBD”と言います。
透析患者さんのCKD-MBDに関する記事はこちら

今回の記事は以上となります。最後まで読んでいただきありがとうございます。

コメント

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