透析患者さんの脂質管理ってなんで大切なの？
「コレステロールが高い＝動脈硬化」「LDLコレステロール＝悪玉」と思っている方が多いのではないでしょうか？
しかし、透析患者さんにおいてコレステロールが低いことだけがいいわけではありません。
脂質異常症とは
脂質異常症とは、血液中の中性脂肪（トリグリセリド）や、LDLコレステロール（いわゆる悪玉コレステロール）が基準より高い、またはHDLコレステロール（いわゆる善玉コレステロール）が基準より低い状態のことを言います。
以前は高脂血症と呼ばれていた病気ですが、単に脂質が高いだけでなくHDLが低いことも心血管リスクに関与することから、脂質異常症という名前に変更されました。
脂質の種類
血液検査でわかる脂質の種類
- 中性脂肪：運動するときのエネルギー源、エネルギー源として脂肪細胞に貯蔵されている
- コレステロール：ホルモン、胆汁酸、細胞膜の材料
- HDL：余剰なコレステロールを回収する。善玉コレステロールと言われる。
- LDL：コレステロールを全身に運ぶ役割、増えすぎると動脈硬化を引き起こす。悪玉コレステロールと言われている。
コレステロールと聞くと、悪者のイメージがあると思いますが、コレステロール自体はホルモンや胆汁酸・細胞膜の材料となり体には必要なものです。コレステロールはLDLによって全身に運ばれますが、全身で使われずに余ったコレステロールはHDLによって肝臓に運ばれます。しかしHDLが低かったりLDLが高かったりすると余分なコレステロールが血管に付着し動脈硬化を引き起こします。
透析患者さんの脂質異常症の管理のポイント【コレステロールは高くても低くても予後不良です】
透析患者さんの脂質異常症の特徴
- 中性脂肪（トリグリセリド）が高くなりやすい
- HDLは低下しやすい
これは腎機能が低下することで、LPL（リポ蛋白リパーゼ）やHTGL（肝性トリグリセリドリパーゼ）が活性化が低下するため、カイロクミン、VLDL、IDLの異化障害により中性脂肪が高値になる
LPLは中性脂肪（TG）を遊離脂肪酸とグリセロールに分解し、細胞内に取り込みを促進させる。そのため、LPLが低下するとTGが上昇しやすくなります。
インスリンがLPLの活性を上昇させるため、インスリンが分泌不全の糖尿病患者さんは中性脂肪（TG）の分解が遅れ二次性の脂質異常症になります。
中性脂肪が高いと動脈硬化の発症のリスクがあがります。透析患者さんは心血管イベントの発症リスクが非常に高く、非透析患者さんの3倍になり、透析患者さんの死亡原因の40％は心血管疾患であります。
また、HDLが低い事も心血管イベントのリスクとなり、nonHDL高値、HDL低値では心筋梗塞のリスクが上昇します。
血液透析患者45,390名の心筋梗塞発症リスクはnon-HDL-C高値、HDL-C低値で2.9倍に上昇する
shoji T,et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2011 May;6(5):1112-20.
ネフローゼ症候群などで腎機能が低下するとアルブミンが低下します。低下したアルブミンを補うため肝臓でアルブミンの合成が促進、それと同時にLDLも作られるため腎機能が低下するとLDLも高値なります。
ヘパリンによる脂質代謝異常
ヘパリンは体外循環を行う透析治療には欠かせない薬剤で、抗凝固作用があります。
ヘパリンはリポ蛋白リパーゼを活性化せるので血清トリグリセリドの値を上昇させます。また、HDLコレステロール値の低下も引き起こさせます。
しかし、ヘパリンの脂質代謝への影響を調べた文献では”ヘパリンによる脂質代謝異常の影響は軽度である”との報告もあります。
透析患者さんの脂質異常症をどのように抑えるのか？
スタチンの使用
スタチンは肝臓におけるコレステロール合成を抑えることで胆汁酸の産生を抑え、肝臓でのLDLの取り込みを増大させることにより血液中のLDLコレステロールを低下させる薬です。LDLを下げることで動脈硬化などを予防します。
透析患者さんにおける脂質低下療法介入試験
- ４D試験
→LDLコレステロールが145mg/dl以上の患者さんにおいてスタチンを内服すると心血管イベントが31％減少した。 - AURORA試験
→糖尿病患者さんでスタチンを内服すると心血管イベントが32％減少した。 - SHARP試験
→スタチンとエゼチミブを併用すると心血管イベントが17％減少した。
糖尿病やLDL高値などハイリスク群においてスタチンによる脂質低下療法はい心血管イベントを発症を減少させる結果となっています。
CKD診療ガイドライン
CKD診療ガイドラインでも脂質異常症に対してスタチンの使用を推奨しています。
脂質異常症を有するCKD患者に対するスタチン、およびスタチンとエゼチミブ併用による脂質低下療法はCVDイベント発症ならびに再発、尿たんぱく増加および腎機能悪化を抑制する可能性がある
CKD診療ガイドライン2018
管理目標値
一次予防：LDL<120、nonLDL<150
二次予防：LDL<100、nonLDL<130
コレステロールは低いだけがいいわけではない
コレステロールは栄養状態の指標となり総コレステロールが低いと生命予後が悪くなります。
5年生存率は、総コレステロール値が200〜219mg/dlが一番高く（0.812）、総コレステロール値が140mg/dl未満が最も低かった（0.608）。
Ieski K,et al.Kidney Int.2002 May;61(5):1887-93
最も低い死亡率は総コレステロールは179mg/dLであり、低い総コレステロールは死亡率を予測します。ただし、総コレステロール値が高く、心血管疾患のリスクが高い血液透析患者には注意が必要です。
Nakano T,et al.Ther Apher Dial.2020 Aug;24(4):431-438
しかし、アルブミンの高値（栄養状態が良い）の透析患者さんでは総コレステロールが高いことが心血管イベントリスクの上昇につながります。
まとめ【透析患者さんのコレステロールは低くても高くても良くない】
- コレステロール高値は心血管病変の危険因子であるため治療介入の必要性があります。
- コレステロール低値は低栄養による死亡の危険因子です。
- スタチンなどによる治療介入ではない低値は栄養不足の可能性があるため注意が必要です。
透析患者さんの脂質異常症の特徴には、”中性脂肪高値”と”HDL低値”です。
透析患者さんの高コレステロール血症は、冠動脈疾患や末梢動脈疾患（PAD）を発症する危険因子であり、透析患者さんの生命予後に大きく関係します。
透析患者さんのコレステロール低値は栄養障害を反映している可能性があります。
糖尿病や冠動脈疾患を合併した透析患者さんなどのハイリスク群はコレステロールは二次予防のためにスタチン等を使用して低めにコントロールする必要があります。
今回の記事は以上となります。最後までお読みいただきありがとうございます。
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